Het recht op zelfbeschikking kent ook een plicht

In De Einder nr. 52 schreef Ton Vink dat bij euthanasie niet de arts, maar de patiënt het sterven veroorzaakt. Artsen hoeven dan ook geen bezwaard gemoed te hebben. Deze kwestie ligt echter gecompliceerder dan Vink stelt. Ieder recht roept een verantwoording op. Het recht op zelfbeschikking krijgt pas zijn morele diepgang wanneer daarvoor verantwoording wordt afgelegd.

Bedoeling

Het artikel van Ton Vink ‘Er wordt gestorven, niet gedood…’[1] bevat een uitspraak waar ik het grondig mee eens ben, maar waarbij ik in een nadere uitwerking tot een tegengestelde conclusie kom. Hoe luidt die uitspraak? ‘Het perspectief waar het bij euthanasie eerst en vooral om gaat is dat van de mens die weet dat hij zal sterven. Dát is het belangrijkste. Daarna komt er een hele tijd niets. En pas dán de rest’, schrijft Vink. Uit deze uitspraak trekt hij de conclusie dat euthanasie niet de oorzaak van de dood van de patiënt is, maar dat de mens die weet dat hij zal sterven de oorzaak is van euthanasie. ‘Het is bij euthanasie helemaal niet allereerst de bedoeling van de arts om te doden; het is allereerst de bedoeling van de patiënt om te sterven.’ Aldus Ton Vink. Met andere woorden: het oorzakelijke verband tussen euthanasie en het sterven van de patiënt ligt geheel bij de bedoeling van de patiënt zelf. De rol van de arts is hierbij van secundaire aard en dus hoeft de arts bij euthanasie geen bezwaard gemoed te hebben en behoudt hij schone handen. Maar ligt dit zo eenvoudig? Als we deze kwestie in een ethisch-filosofisch kader plaatsen, moeten we allereerst stellen dat het oorzakelijke verband tussen euthanasie en het sterven van de patiënt niet alleen bij de bedoeling van de patiënt ligt. Aristoteles onderscheidde vier oorzakelijke verbanden, waaronder de doel- en werkoorzaak. Doeloorzakelijk ligt de verantwoordelijkheid van het sterven bij de patiënt, zeker, maar werkoorzakelijk blijft de verantwoordelijkheid van het sterven bij de arts liggen. En deze verantwoordelijkheid wordt hem niet alleen door de maatschappij opgelegd, zelf voelt hij dat ook zo, wat maakt dat hij met emoties geconfronteerd wordt die tot een ‘bezwaard gemoed’ en ‘vuile handen’ kunnen leiden. Dat vele artsen mede door deze emoties geneigd zijn euthanasie naar terminale sedatie om te buigen, is dan ook niet zo vreemd. Deze emoties vereisen een nadere reflectie, omdat ze vaak doorslaggevend zijn in de keuze die artsen maken, wanneer zij geconfronteerd worden met ondraaglijk en uitzichtloos lijden van een medemens.

Bezwaard gemoed

Waarop zijn het ‘bezwaard gemoed’ en de ‘vuile handen’ van de arts gebaseerd? Vink doet dat in zijn artikel af als iets wat geen hoofdrol mag spelen, omdat het bij euthanasie nu eenmaal om ‘de mens gaat die weet dat hij zal sterven’. Ik ben echter van mening dat dit ‘bezwaard gemoed’ en deze ‘vuile handen’ van de arts wel degelijk een rol moeten spelen bij euthanasie. Immers, zij vloeien voort uit het werkoorzakelijke verband van de arts met het sterven van de patiënt en hebben zowel een persoonlijke als een sociale component die serieus doordacht moeten worden.

De persoonlijke component van het ‘bezwaard gemoed’ vloeit voort uit de meest primaire angst die het (helpen) doden van een medemens oproept. Deze angst wordt gevoed door de eigen doodsangst, die geactualiseerd wordt wanneer een medemens door actief ingrijpen sterft en die bij de arts kan leiden tot vermijdingsgedrag. De arts is geneigd euthanasie te vervangen door terminale sedatie, waardoor het sterven zo ver mogelijk van het handelen van de arts verwijderd wordt. Het stervensproces wordt ‘met de mantel der liefde bedekt’ en zo tot een palliatieve zorg gereduceerd. Het ‘bezwaard gemoed’ van de arts wordt daarmee tot een minimum gebracht, iets wat hem mijns inziens niet te verwijten valt.

Vuile handen

De sociaal-ethische component van de ‘vuile handen’ van de arts wordt gevormd door het sociale verband waarin euthanasie plaatsvindt. In een gemeenschap waar het collectief boven het individu gaat (zoals in feodale maatschappijen), is het moreel toegestaan het individu te doden wanneer het zich door zijn gedrag buiten de gemeenschap heeft geplaatst. De mens bestaat slechts als individu in zover hij zich onderwerpt aan de wetten en regels van de gemeenschap. De doodstraf is in zo’n gemeenschap dan ook gesanctioneerd, omdat het individu slechts binnen de wetten van de gemeenschap rechtsgeldigheid heeft en daarbuiten object van verachting is. In een dergelijke gemeenschap kan het individu ook opgeofferd worden wanneer dat ten goede zou komen aan het collectief.

     Het sociale verband waarin de arts handelt bij euthanasie wordt echter bepaald door het zedelijk imperatief dat het individu boven het collectief gaat (zeker in vredestijd), zoals wij dat in onze westerse maatschappij kennen. In een dergelijke maatschappij is het collectief principieel niet gemachtigd het individu te doden wanneer het zich door zijn gedrag buiten de gemeenschap plaatst. Dergelijke gemeenschappen hebben de doodstraf dan ook om die principiële reden afgeschaft. Het individu mag gestraft worden door hem buiten de gemeenschap te plaatsen wanneer het zich niet aan de wetten houdt, maar hem doden is onder geen voorwaarde gesanctioneerd. En waarom niet? Omdat de individualiteit of het subject-zijn van de mens in onze westerse maatschappij de hoogste waarde heeft, waar alle andere waarden van afgeleid zijn. De enige die bewust mag beschikken over het leven van het individu is dat individu zelf, wat we het recht op zelfbeschikking noemen. In Nederland althans is zelfdoding dan ook niet strafbaar.

Zelfbeschikking

Aan dit recht op zelfbeschikking hangt echter het kaartje van verantwoordelijkheid, namelijk om het leven in eigen hand te nemen wanneer het ondraaglijk en/of uitzichtloos wordt. Wie deze verantwoordelijkheid overdraagt aan een ander (i.c. de arts), maakt zich tot slachtoffer, wat zeggen wil dat hij zijn zelfbeschikking (en dus zijn vrije wil) onderwerpt aan een ander. Alain Badiou schrijft over de status van het slachtofferschap: ‘In de hoedanigheid van beul verlaagt de mens zich tot beestachtig gedrag, maar we moeten de moed hebben te zeggen, dat hij zich daar in de hoedanigheid van slechtoffer doorgaans niet boven verheft.’[2] Met andere woorden: de patiënt die zijn recht op zelfbeschikking overdraagt aan de arts, maakt van zichzelf een slachtoffer en dwingt de arts in de positie van de ‘beul’. En hoewel de meesten van ons deze uitspraak gechargeerd zullen vinden, denk ik dat vele artsen zich toch zo voelen, iets wat de ‘vuile handen’ verklaart waarvan vele artsen vinden dat ze daarmee euthanasie verrichten.

     Dit standpunt houdt natuurlijk geen rechtvaardiging in van het handelen van artsen die patiënten met een terminale aandoening bewust in een fuik laten lopen door te stellen dat ze ‘zullen helpen als de tijd daar rijp voor is’, maar dat tijdstip zelf bepalen. Artsen moeten vroegtijdig hun houding ten aanzien van euthanasie aan de lijdende mens te kennen geven, zodat deze op grond daarvan zijn keuze kan maken. Wel houdt dit standpunt een rechtvaardiging in voor het gegeven dat zelfbeschikking met betrekking tot euthanasie niet past in ons huidige rechtssysteem en dat euthanasie dus niet afdwingbaar kan zijn. De wettelijke zorgvuldigheidseisen voor hulp bij zelfdoding zouden daarentegen minder zwaar moeten zijn dan die voor euthanasie, juist omdat én zelfdoding niet strafbaar is, én bij zelfdoding de patiënt alle verantwoording op zich neemt, inclusief zijn vraag om hulp.

Recht en plicht

Met Ton Vink ben ik het eens ‘dat het perspectief waar het eerst en vooral om gaat dat van de mens is die weet dat hij zal sterven’. Deze wetenschap geeft mijns inziens de mens het recht zijn leven in eigen hand te nemen, maar tegelijkertijd de plicht dit ter hand nemen ook zo zelfstandig mogelijk uit te voeren. In de praktijk wil dit zeggen dat wanneer iemand op de hoogte gesteld wordt aan een dodelijke ziekte te lijden (kanker, MS, alzheimer, aids, en dergelijke), hij op tijd aan de middelen moet zien te komen om er een eind aan te kunnen maken, voordat hij als slachtoffer overgeleverd wordt aan het ‘beulswerk’ van de arts. Dit houdt vaak genoeg in dat zo iemand voortijdig het heft in eigen hand moet nemen, omdat bij te lang wachten de kans groot wordt dat hij niet meer zelfstandig de ultieme daad kan verrichten. Karin Spaink schrijft hierover: ‘Wie een ander vraagt de daadwerkelijke uitvoering en verschaffing van middelen te verzorgen, maakt zichzelf afhankelijk van diens instemming en maakt die ander medeverantwoordelijk. De hulpvrager ontneemt daarmee zichzelf zijn zelfbeschikkingsrecht en geeft iets uit handen dat alleen zijn verantwoordelijkheid kan zijn.’[3] (Cursivering van mij. F.T.)

     Bij het recht op zelfbeschikking wordt de verantwoordelijkheid bij de lijdende mens gelegd, zodat hij geen slachtoffer – geen ‘patiënt’, dat wil zeggen: lijdend voorwerp – wordt. Want zoals Badiou schrijft: ‘De toestand van slachtoffer is gelijk aan die van een lijdend dier, van een stervende hongerlijder; de mens die gelijkgesteld wordt aan zijn dierlijke substantie, aan zijn loutere identiteit van levend wezen; een leven dat, zoals Bichat zegt, hooguit het geheel van functies is die weerstand bieden aan de dood.’

     Daaruit volgt ook dat wanneer de mens buiten zijn wil om reeds tot slachtoffer is gereduceerd (bijvoorbeeld bij een comateuze toestand na een verkeersongeval of een hart- of herseninfarct), en hij gezorgd heeft voor een niet-reanimeren-verklaring, de arts zonder enig ‘bezwaard gemoed’ en met ‘schone handen’ de patiënt kan laten versterven. De enige mogelijkheid de staat van slachtoffer te voorkomen, is dat de uitvoering van het recht op zelfbeschikking onder de volledige verantwoordelijkheid van de lijdende mens valt.

Noten